介護の家 見学申込

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見学希望日
第一希望日    月  日  時頃
第二希望日    月  日  時頃
第三希望日    月  日  時頃
見学人数
昼食の有無  « 昼食は有料(お一人様630円)となります。 »
ご意見・ご要望
« 日時等につきましては、後日担当者よりご連絡させて頂きます。 »
 
入居ご対象者様情報(以外は必須項目ではありません。また、入居希望ご本人のお問合せの場合は入力不要です。)
ご対象者様お名前
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介護度
認知症の有無
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